Verschillende aspecten moeten in acht genomen worden vooraleer over te gaan tot het verpulveren van tabletten of het openen van capsules. Volgende rubriek tracht bondig deze problematiek te schetsen en enkele aandachtspunten aan te reiken.
Het pletten van een tablet of het openen van een capsule veroorzaakt een wijziging van de farmaceutische vorm waardoor de opnamesnelheid en hoeveelheid opgenomen geneesmiddel kunnen beïnvloed worden.
Aspect 1: de geneesmiddelenvorm
1.1. Preparaten met directe vrijstelling
- Tabletten en capsules: deze vormen kunnen probleemloos verpulverd worden. Echter als er bijkomende veiligheidsmaatregelen genomen dienen te worden dan is dit vermeld in de pletfiche van het geneesmiddel.
- Bruistabletten: deze kunnen opgelost worden in een glas water tot het bruisen volledig beëindigd is.
- Oplostabletten: deze kunnen opgelost worden in een glas water.
- Zuigtabletten: deze zijn niet opgenomen op de website.
- Zachte capsules met soft gelatine: deze capsules kunnen niet geplet worden of geopend worden. Voorbeeld is Neoral Sandimmun® capsules.
1.2. Preparaten met gereguleerde vrijstelling
1.2.1. Vertraagde vrijstelling
Mogelijke afkortingen:
- Chrono
- CONTIN = continue
- CR = controlled release
- HBS = Hydrodynamic balance system
- OROS = Oral resorption osmotic system, Retard
- UNI· UNO = gewijzigde vrijgifte, slechts 1 inname per dag
- ZOK = zero order kinetic
- XR= extended release
Deze preparaten (bijvoorbeeld Selozok®) bevatten normaal het equivalent van 2 à 3 dosissen. Door de vertraagde afgifte kan de doseringsfrequentie aanzienlijk verminderd worden. Wanneer men preparaten met een vertraagde vrijstelling gaat verpulveren, zal het mechanisme dat verantwoordelijk is voor de vertraagde werking vernietigd worden. Door het vrijkomen van de volledige hoeveelheid actief bestanddeel (dose dumping) wordt het risico op ongewenste effecten groter, zeker bij preparaten met een nauwe therapeutisch-toxische marge. Bovendien kan de werkingsduur afnemen. Dosis en/of doseerfrequentie dienen aangepast te worden indien het preparaat met vertraagde vrijstelling vervangen wordt door een alternatief zonder vertraagde afgifte.
Er bestaan ook preparaten waarbij het geneesmiddel vrijkomt in bepaalde delen van de darm (bijvoorbeeld preparaten met mesalazine).
Opgelet: bovenstaande voorbeelden zijn niet limitatief. Bij sommige geneesmiddelen is de vertraagde vrijstelling niet herkenbaar in de naamgeving en moet verder opgezocht worden of het geneesmiddel geplet mag worden.
1.2.2. Enterisch omhulde preparaten
Mogelijke afkortingen:
- EC = enteric coated
De maagsapresistente omhulling dient om het direct etsend effect op de maagmucosa (bijvoorbeeld Voltaren®) of om degradatie van het geneesmiddel door maagzuur (bijvoorbeeld Creon®) en/of pancreasenzymen te vermijden. Wanneer deze omhulling wordt verbroken, leidt dit in het eerste geval tot een verhoogde kans op gastro-intestinale bijwerkingen, en in het tweede geval tot onderdosering. Maagsapresistente tabletten en capsules mogen niet verpulverd worden bij een maagsonde of bij slikklachten, maar wel bij een duodenum-en jejunumsonde.
Opgelet: bovenstaande voorbeelden zijn niet limitatief. Bij sommige geneesmiddelen is de enterische omhulling niet herkenbaar in de naamgeving en moet verder opgezocht worden of het geneesmiddel geplet mag worden.
1.2.3. Preparaten met omhulling omwille van smaak
Indien een geneesmiddelenvorm is omhuld omwille van de slechte smaak van het actief bestanddeel dan kan het pletten van deze vorm of het openen van de capsule aanleiding geven tot problemen indien gebruikt bij slikproblemen. In geval van toediening via de sonde stelt dit geen probleem.
1.3. Sublinguale tabletten
Deze tabletten (bijvoorbeeld Cedocard® 5 mg) worden ontwikkeld om hoofdzakelijk via het mondslijmvlies opgenomen te worden en om de gastro-intestinale tractus en aldus de first-pass afbraak in de lever te vermijden. Wanneer deze geneesmiddelen worden ingeslikt zal dit eveneens leiden tot een onderdosering.
Opgelet: sublinguale tabletten mag je niet verwarren met 'Instant', 'Odis' tabletten. Deze worden wel degelijk via de gastro-intestinale tractus opgenomen en kan je vaak zonder problemen - na dispergeren in water - inslikken of via de sonde toedienen.
1.4. Vloeibare orale toedieningsvormen
Het toedienen van vloeibare vormen voor toediening via de sonde geniet in de meeste gevallen de voorkeur op het pletten van vaste vormen. Vloeibare vormen hebben een kleiner risico op sondeverstopping.
Siropen hebben vaak een hoge osmolaliteit (> 1000 mOsm/kg) die aanleiding kan geven tot diarree, abdominale krampen en vertraagde maaglediging. Dit is enkel significant belangrijk wanneer grote volumina worden gebruikt (vb. pediatrische vormen voor volwassene). In deze gevallen kan verdunning met water een oplossing bieden om de osmolaliteit van gastro-intestinale secreties te evenaren (100 – 400 mOsm/kg). De aanwezigheid van hulpstoffen kan ook bijwerkingen veroorzaken. Zo kan sorbitol diarree veroorzaken bij gebruik van grotere volumina.
Suspensies worden meestal ontwikkeld voor onoplosbare geneesmiddelen, soms echter ook omwille van slechte smaak van het actief bestanddeel. In dit geval worden ze geformuleerd met omhulde microgranules (bijvoorbeeld Ciproxine® suspensie). De grootte van de granules en de viscositeit bepalen of de suspensie via de sonde kan toegediend worden. Zo is Ciproxine® suspensie niet geschikt voor toediening via de sonde.
Opgelet: De dosering met druppel als toedieningsvorm is afhankelijk van de specialiteit. Het is mogelijk dat de standaardregel 20 druppels = 1 ml niet van toepassing is. We raden aan de bijsluiter te raadplegen.
1.5. Parenterale vormen
Deze preparaten kunnen soms via de sonde gegeven worden wanneer het actief bestanddeel niet wordt afgebroken door maagzuur of belangrijk first-pass effect ondergaat. Indien het actief bestanddeel een slechte orale biologische beschikbaarheid heeft, is het gebruik van parenterale vormen via de orale weg niet aangewezen. Bovendien moeten alle hulpstoffen geschikt zijn voor orale toediening. Dit is vaak een dure optie en moet indien mogelijk vermeden worden.
Opgelet: de orale dosis verschilt dikwijls van de parenterale dosis en moet altijd op voorhand nagekeken worden.
Aspect 2: het actief bestanddeel
2.1. Toxiciteit bij risicovolle stoffen
2.1.1. Carcinogene en teratogene geneesmiddelen
Wegens de carcinogene en teratogene eigenschappen van cytostatica en andere risicoproducten moeten alle handelingen om deze medicatie te pletten/te openen gebeuren in een biohazardkast, dit ter bescherming van de operator. Deze capsules mogen nooit geopend worden, noch mogen de tabletten zo geplet worden.
Om toe te dienen aan de patiënten met een maagsonde of slikproblemen dient deze capsule/tablet in een Oral Liquid Dispensor spuit (O.L.D.) gebracht te worden via het wegnemen van de stamper. Vervolgens wordt na terugplaatsen van de stamper water opgetrokken zodat de capsule/tablet kan uiteenvallen. Deze spuiten hebben een aanzetstuk dat niet compatibel is met klassieke Luer aansluitingen en vermijden aldus het accidenteel IV toedienen.
2.2.2. Antimicrobiële middelen, immunosuppressiva, immunomodulatoren en hormonale geneesmiddelen
Voor zover deze niet voorkomen op de NIOSH lijst bevelen de leden van de werkgroep eenvoudige veiligheidsmaatregelen aan zoals het dragen van handschoenen en mondmasker aanbevolen ter bescherming van de operator, dit omwille van het risico op resistentie en sensibilisatie.
2.2. Lichtgevoeligheid van het actief bestanddeel
Wanneer de omhulling van lichtgevoelige preparaten wordt vernietigd door het verpulveren, kan degradatie van het actief bestanddeel optreden. In de databank wordt aangegeven of het actief bestanddeel lichtgevoelig is. Het afvullen in een opake capsule of het herverpakken in een lichtondoorlaatbare folie kan soelaas bieden.
2.3. Etsende actieve bestanddelen
Bij actieve bestanddelen die etsend werken voor de maag/slokdarm, is pletten van de tablet of openen van de capsule tegenaangewezen (bijvoorbeeld bifosfonaten).
2.4. Geneesmiddelen met nauw therapeutisch toxische marge
Bij deze geneesmiddelen kan een kleine wijziging in plasmaspiegel een belangrijke toxiciteit veroorzaken . Via bepaling van de concentratie in het bloed kan de dosis indien nodig aangepast worden. Voor deze geneesmiddelen wordt op de website monitoring “ja” vermeld.
2.5. BCS klasse (Biopharmaceutics Classification System).
Het is belangrijk ook te kijken naar de BCS klasse van de molecule.
- Klasse 1: goede oplosbaarheid en permeabiliteit. Goede absorptie en goede biologische beschikbaarheid. Deze zijn gemakkelijk te formuleren. Pletten geeft weinig risico’s op de bio-inequivalentie (tenzij therapeutisch-toxische marge of gecontroleerde vrijstelling)
- Klasse 2: slechte oplosbaarheid, goede permeabiliteit
- Klasse 3: goede oplosbaarheid, slechte permeabiliteit
- Klasse 4: slechte oplosbaarheid en slechte permeabiliteit. Nieuwere molecules zijn vaak van klasse 2-3 of 4. Formuleringen worden alsmaar belangrijker. Hierdoor wordt de pletbaarheid complexereze vormen kunnen probleemloos verpulverd worden. Echter als er bijkomende veiligheidsmaatregelen genomen dienen te worden dan is dit vermeld in de pletfiche van het geneesmiddel.
Aspect 3: Specifieke problemen bij het toedienen van geneesmiddelen door de sonde
3.1. Adsorptie van het geneesmiddel aan de sonde
Sommige geneesmiddelen vb. diazepam (Valium®) vertonen adsorptie aan het materiaal van de sonde. Vooral PVC-sondes kunnen vetoplosbare stoffen adsorberen. Dit kan aanleiding geven tot onderdosering.
3.2. Verstopping van de sonde
3.2.1.De viscositeit van de vloeistof
Elixirs, oplossingen en suspensies zijn te verkiezen boven siropen, welke de sonde gemakkelijker verstoppen. Dit kan vermeden worden door het geneesmiddel te verdunnen met water vlak voor het toedienen.
3.2.2. Deeltjesgrootte
Verstopping van de sonde kan ook als de deeltjesgrootte van het te vermalen poeder of granules een bepaalde diameter overschrijden. Dit kan vermeden worden, door tabletten voldoende fijn te vermalen en de sonde te spoelen.
3.2.3. Keuze van het soort sonde
Als er medicatie moet toegediend worden via een sonde, is het belangrijk te weten welk type sonde de patiënt heeft en wat de interne diameter is. Hoe kleiner de interne diameter van een sonde, hoe groter het risico op verstopping. Ook de plaats van de sonde (maag, duodenum , andere) kan een rol spelen bij de keuze om te pletten. ( bvb geneesmiddelen bij ziekte van Crohn). Geneesmiddelen met nauwe therapeutische marge kunnen via sonde uitkomend in dunne darm sneller worden opgenomen en kunnen zo een sneller effect veroorzaken met meer kans op nevenwerkingen.
3.2.4.Spoelen van de sonde
De sonde dient voor en na toediening van een geneesmiddel gespoeld te worden met 15-30 ml lauw water. Dit voorkomt interactie met de sondevoeding, adsorptie van het geneesmiddel aan het materiaal van de sonde en evt beginnende verstopping, Indien er meerdere geneesmiddelen gegeven moeten worden, geef deze apart en flush met 10 ml tussen elke geneesmiddeltoediening. Let wel op bij patiënten met vochtrestrictie. Het pulsatiel water doorspoelen kan verstoppingen voorkomen door de turbulentie die gecreëerd wordt. Indien patiënt gelimiteerd is qua vochtvolume, kan flushen met lucht een alternatief zijn.
3.3. Interactie geneesmiddel met sondevoeding
Door een fysische reactie kunnen er wijzigingen optreden in de stabiliteit van de sondevoeding. Zo kunnen klontervorming, veranderingen in de viscositeit en deeltjesgrootte van de sondevoeding ervoor zorgen dat de sonde verstopt. Anderzijds kan de stabiliteit van het geneesmiddel aangetast worden door absorptie aan bestanddelen van de sondevoeding. Hierbij zal het therapeutisch effect onvoorspelbaar zijn.
Sommige geneesmiddelen (bijvoorbeeld Fosamax®) moeten voor maximale opname nuchter worden ingenomen. Inname ervan vereist aldus een rustpauze in de toediening van sondevoeding. Wanneer patiënten continu (23-24u/dag) of cyclisch (12-16u/dag) gevoed worden kan dit voor problemen zorgen. Medicatie mag niet aan het recipiënt met sondevoeding worden toegevoegd omdat het uiteindelijke effect niet voorspelbaar is. Over het algemeen is het aan te raden de sondevoeding van 15-30min voor tot 15-30min na de geneesmiddeltoediening stop te zetten. Indien er een gekende interactie is tussen het geneesmiddel en de sondevoeding, is een stop van de sondevoeding van 2u voor tot 2u na toediening van het geneesmiddel aanbevolen.
Aspect 4: microbiologie en hygiëne
Oplossingen voor ex tempore orale toediening moeten hygiënisch bereid worden. Dit kan gebeuren door te werken met propere handen en proper materiaal. Zo kan worden voorkomen dat ziekteverwekkende kiemen samen met het geneesmiddel in de sonde worden toegediend. Werk met proper materiaal om cross-contaminatie te vermijden.
Algemene opmerkingen
- Om redenen van stabiliteit dient iedere bereide suspensie/oplossing ex tempore te worden gebruikt en zeker wanneer het actief bestanddeel lichtgevoelig is.
- Posologie moet zo nodig worden aangepast door een mogelijk gewijzigde farmacokinetiek van de verpulverde tablet/geopende capsule. Indien keuze voor een alternatief moet ook aandacht besteed worden aan een mogelijks gewijzigde posologie.
Alternatief voor Tegretol capsules: Tegretol suspensie. Dosering aan te passen op geleide van plasmaspiegel.
Alternatief voor Coruno 1x16mg/dag : Corvaton 6 à 12mg/dag in 3 giften - Zorg dat de volledige dosis van het geneesmiddel wordt toegediend, spoel goed het recipiënt na.
- Zorg voor een duidelijk identificatie van het geplette of gesuspendeerde geneesmiddel
- Plet geen verschillende geneesmiddelen in eenzelfde recipiënt
- Wees bedacht dat alle plethandelingen off label gebruik is van het geneesmiddel, tenzij deze handeling vermeld is in de bijsluiter.
- Soms is het mogelijk om de grondstof te gebruiken indien de specialiteit niet pletbaar is. (https://www.fagg-afmps.be/sites/default/files/content/Matieres_premieres/liste_mp_autorisees_2020_10_13.pdf)