Vraag lidmaatschap aan

Heeft u reeds een account op de VZA website met een actief lidmaatschap? Klik hier om in te loggen met uw bestaande account. U kan gemakkelijk een nieuw lidmaatschap aanvragen.

Voornaam

Achternaam

Uw bedrijfsgegevens

Functie

Ziekenhuis

Onderneming

Ziekenhuis (erkenningsnummer)

Bedrijfsnaam

Ondernemingsnummer

Adres

Postbus

Postcode

Gemeente

Uw contactgegevens

Adres

Huisnummer

Gemeente

Postcode

Land

Telefoonnummer (werk)

E-mailadres (werk)

E-mailadres (privé)

Voorkeurs e-mailadres

Welk type lidmaatschap wenst u aan te vragen?

Type lidmaatschap

Uw persoonlijke gegevens

Afbeelding

Rijksregisternummer

Het rijksregisternummer wordt geëncrypteerd opgeslagen in de database.

RIZIV-nummer apotheker

RIZIV-nummer kleine bandagisterie

RIZIV-nummer verstrekker van implantaten

Uw bankgegevens

Rekeningnummer

Naam begunstigde

Uw erkenning

Bent u erkend als ziekenhuisapotheker?

Ik ben niet erkend

Ik ben erkend als ziekenhuisapotheker

Einddatum van uw erkenning?

Uw vertegenwoordiging

Hebt u een vertegenwoordiging binnen VZA?

Bestuur

BVZA

Provincieverantwoordelijke RWP

Privacy verklaring & Algemene voorwaarden

Ik ben akkoord dat VZA mijn gegevens opslaat en verwerkt.

Wij doen dit volgens de voorwaarden van de Algemene Data Verordering. Bekijk onze privacy verklaring.

Ik ben akkoord met de algemene voorwaarden van VZA.

U kan de algemene voorwaarden hier raadplegen.